Antécédents Médicaux
|
|
|
Quel est votre âge ? |
|
Quel est votre poids actuel ? |
|
Quel est le poids maximum que vous avez pesé ? |
|
Quelle est votre taille ? |
|
|
Quelle est la taille de votre soutien gorge ?
(pour intervention sur les seins) |
|
Quelle est la taille de bonnet que vous souhaitez ? |
|
|
Consommez-vous ou avez-vous consommé du tabac ? |
Oui
Non |
Si oui, nombre de cigarettes par jour ? |
|
Si oui, depuis combien d’années ? |
|
Avez-vous arrêté de fumer ? |
Oui
Non |
Si oui, depuis quand ?
|
|
|
Si oui, à quelle fréquence ? |
|
|
Prenez-vous des médicaments ?
|
Oui
Non |
Si oui, lesquels ? |
|
Etes-vous allergique à un médicament ? |
Oui
Non |
Si oui, lequel ? |
|
Etes-vous allergique au latex ? |
Oui
Non |
Autres allergies : |
|
|
Souffrez-vous d'hypertension artérielle ? |
Oui
Non |
Souffrez-vous de diabète ? |
Oui
Non |
Souffrez-vous de cholestérol ?
|
Oui
Non |
Avez-vous déjà eu une phlébite ? |
Oui
Non |
Avez-vous déjà eu une dépression nerveuse? |
Oui
Non |
Etes-vous atteint d’une maladie virale ou chronique ? |
Oui
Non |
Si oui, laquelle ? |
|
|
Autres antécédents médicaux :
|
|
|
Utilisez vous un moyen de contraception ? Si oui lequel |
|
| |
Antécédents chirurgicaux
|
|
Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
|
Oui
Non |
Si oui, lesquelles, et quand ?
|
|
Avez-vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique ?
|
Oui
Non |
Si oui, pourquoi, et quand ?
|
|
| |
Votre demande d'intervention
|
|
|
Premier choix de traitement |
|
Deuxieme choix de traitement |
|
Autre traitement |
|
Depuis combien de temps avez vous decidé de vous faire opérer : |
|
Avez vous déja consulter un chirugien esthétique: |
|
Si oui qu'a t il preconisé |
|
Raison de la demande d'interventions: |
|
Aéoroport de départ: |
|
Période de séjour desirée: |
|
Méthode de consultation : sur dossier médical accompagné de photos. |
|
Vos photos
|
|
Photos pour établir diagnostics et devis.
|
|
Photo 1 (format .jpg, résolution maxi 2048x2048 et poids maxi 2Mo) |
|
Photo 2 (format .jpg, résolution maxi 2048x2048 et poids maxi 2Mo) |
|
Photo 3 (format .jpg, résolution maxi 2048x2048 et poids maxi 2Mo) |
|
| |
|
|
Adresse
: